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      8.23萬家定點醫療機構實現住院費用跨省直接結算 異地就醫保障服務全國統一大市場

      2024-03-13 05:00:00 21世紀經濟報道 賀佳雯,實習生王雅琪

      醫療保障是2024年兩會的熱議話題,而“異地就醫結算”,已被連續九年寫入政府工作報告。今年的政府工作報告中,明確提出“落實和完善異地就醫結算”的任務要求。

      回顧過去八年,國家醫保局通過試點引路,漸次實現了全國住院費用、普通門診費用和高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算統籌地區全覆蓋,跨省聯網定點醫療機構也基本實現縣域可及,將異地就醫直接結算由“不可能”變為“可能”。

      據國家醫保局統計,2023年,全國跨省聯網定點醫藥機構突破50萬家,全國跨省異地就醫直接結算達到1.3億人次,為群眾減少墊付1536.7億元,較2022年同期分別增長68.4%、238.7%、89.9%。2023年住院費用跨省直接結算率預計超過70%,提前兩年完成“十四五”全民醫療保障規劃量化指標任務。

      統籌地區全覆蓋后,再穩步擴定點醫院

      異地就醫,是指參保人員在參保統籌區外的異地定點醫藥機構發生的就醫診療及購藥行為,包括跨省異地就醫和省內異地就醫。異地就醫直接結算,使得居民在參保地以外地區就醫時,只需按規定支付由個人負擔的醫療費用,醫保范圍內費用可直接報銷。

      21世紀經濟報道記者梳理發現,異地就醫標志性的政策是2022年7月國家醫保局和財政部發布的《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(下稱《通知》)?!锻ㄖ方y一了全國跨省異地就醫直接結算的有關政策,特別是統一了住院、普通門診和門診慢特病費用跨省直接結算政策。

      國家醫保局獨家回應了21世紀經濟報道對于《通知》出臺背景的詢問?,F行住院、普通門診和門診慢特病跨省直接結算政策和流程基本定型,但這些年分散在十幾個文件中,且發文單位不統一,需要整合優化,進一步規范統一。同時,結算政策差異大、異地就醫備案難、直接結算率不高等問題亟需破解。為了推進政策優化集成、管理規范統一、業務協同聯動、服務高效便捷,進一步破解堵點難點問題,國家醫保局會同財政部出臺了《通知》。

      制定異地就醫結算政策的源頭可以追溯到2009年,當時國務院印發《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下稱《意見》)?!兑庖姟诽岢?,“以城鄉流動的農民工為重點積極做好基本醫療保險關系轉移接續,以異地安置的退休人員為重點改進異地就醫結算服務?!?/p>

      跨省異地就醫直接結算工作在2016年進入快車道。2016年政府工作報告第一次明確提出,要加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算。此后,跨省異地就醫結算改革全力推進,建制工作和異地就醫結算擴面工作逐步開展,當年完成政策、標準、規程出臺,系統開發上線。

      2017年1月17日,全國首例住院費用跨省直接結算在海南實現。當年,連同居民醫保、職工醫保全部實現了全國的聯網和住院跨省直接結算,實現8000多家醫療機構接入。

      普通門診跨省直接結算的探索則始于2018年。2018年政府工作報告指出,擴大跨省異地就醫直接結算范圍,把基層醫院和外出農民工、外來就業創業人員等全部納入。是年,醫保局進一步擴大醫療機構服務范圍。9月起,長三角地區率先開展門診跨省直接結算試點。

      2019年,京津冀地區和西南片區(重慶、四川、貴州、云南、西藏)在國家醫保局支持下,相繼開展門診費用跨省直接結算試點工作?!靶碌南到y接口跳出了以前住院的邏輯,住院結算時是不傳費用明細的,因為門診每一單數據量比較小,這次試點做到了門診費用實時傳明細?!眹裔t保局相關負責人告訴21世紀經濟報道記者。

      2020年底,長三角、京津冀、西南片區三個試點區域的平臺統一到國家平臺,實現了數據的匯聚、流程的統一。也是在這一年,開啟全國統一普通門診費用跨省直接結算試點。截至2021年底,基本實現普通門診費用跨省直接結算和異地就醫備案線上服務統籌地區全覆蓋。2022年,所有省份啟動5種門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點,并迅速實現了所有統籌地區的全覆蓋。

      “先統籌地區全覆蓋,醫保端保障參保人出去,只要有聯網結算的定點醫療機構,就可以結算。實現統籌地區全覆蓋之后,第二年就會去擴大定點醫療機構這個服務端,做到每個縣都有一家定點醫療機構能夠結算?!眹裔t保局相關負責人介紹,“基本上這幾年的工作就是以釘釘子的精神,一年一個腳印、一年一個臺階推進的?!?/p>

      異地就醫備案是醫保服務的重要一環

      跨省異地就醫直接結算工作采取備案制管理,主要是為了引導參保群眾合理有序就醫,引導基層首診、雙向轉診,落實國家分級診療要求。同時,通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫過程中所用證件、網絡等方面的潛在問題,消除群眾異地就醫時可能出現的障礙。

      跨省異地長期居住或跨省臨時外出就醫的參保人員,辦理異地就醫備案后,可享受跨省異地就醫直接結算服務。目前,中國大部分省市在異地就醫時都需提前備案。

      最早的備案稱為異地安置退休人員,這部分人群到外地就醫,享受的相當于參保地政策,但備案流程繁瑣,需要提供多種紙質證明材料,且備案后只能在指定醫療機構就醫。

      2019年,國務院常務會議決定擴大基本醫??缡‘惖鼐歪t住院費用直接結算范圍,將外出農民工和外來就業創業人員(以下簡稱兩類人員)全部納入直接結算。國家醫保局針對兩類人員異地就醫備案的困難和問題,采取“三個一批”措施,加快推進兩類人員備案全覆蓋。

      在推進過程中,備案范圍逐步擴大,到現在,在備案方面,已經推廣至全口徑人群。在這個過程中備案看似越來越簡單,其實背后管理的成本越來越大,需要更多的是以國家平臺、國家層面和部委之間的數據交換。同時,異地就醫備案也從最初的“卡殼”環節,轉變成醫保部門為跨省就醫參保人主動提供告知服務和溫馨指引的重要一環。

      跨省異地就醫直接結算范圍將擴大

      異地就醫結算作為醫保體系建設的議題,隨著公眾需求的提升,其位置從邊緣逐步走向核心,并推動了醫保助力全國統一大市場建設的進程。

      國家醫保局表示,一方面,持續簡化優化異地就醫備案服務,促進了勞動力要素自由流通。勞動力是打造全國統一大市場統一的要素和資源市場的關鍵一環。健全跨省異地就醫直接結算政策,提升服務效果,有助于健全統一規范的人力資源市場體系,促進勞動力、人才跨地區順暢流動。

      僅2023年,依托國家渠道線上成功備案1097.59萬人次,占當年全國備案人次的61%。國家醫保局初步分析,2023年底全國有效備案2546.0萬人次,從險種來看職工醫保和居民醫保各占一半左右,年齡分布看18-60歲勞動力備案人數最多,占比超過60%,基本建立適應人口流動的跨省異地就醫管理服務支撐體系。

      另一方面,異地就醫結算推進優質醫療服務資源全國共享,助力推進醫療服務市場高水平統一。截至2023年12月底,全國跨省聯網定點醫藥機構55.04萬家,比2022年底增加22.35萬家。8.23萬家定點醫療機構提供住院費用跨省直接結算,同比增長31.26%。其中,三級、二級、一級及以下定點醫療機構占比分別為4.4%、18.6%、76.9%。19.39萬家定點醫療機構和35.21萬家定點零售藥店開通門診費用跨省直接結算服務,分別同比增長118.6%、55.7%。北京和上海本地定點醫療機構基本做到應開盡開,讓更多參?;颊呦硎艿絻炠|醫療服務。

      對于未來的工作重點,國家醫保局表示,下一步,國家醫保局將繼續深化全國統一的醫保信息平臺應用,加大國家醫保服務平臺APP、異地就醫備案小程序等推廣力度。此外,進一步擴大跨省異地就醫直接結算范圍,推進跨省異地就醫結算服務提質增效,讓跨省異地就醫結算更便捷,成為人民群眾異地就診的堅實“醫”靠。

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